· - приемно-пропускной блок;
Наблюдение беременных
Ранний охват беременных врачебным наблюдением. (12).
Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование.
Дородовый и послеродовой патронаж.
Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов.
Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности).
Вопрос 20: Тазовое предлежание, механим рождения плода и особенности течения родов.
Диагностика.
Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию.
Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во многом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватывает плод, ограничивает его движения.
Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности.
При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о переношенности.
Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.
При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока.
Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз.
Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты можно получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацентарного лактогена, а в моче - прегнандиола.
Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым осложнением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте.
Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступают к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (они содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.
Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой доминанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посредством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглорефлексотерапии.
Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е 2 , эстрогены, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.
Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).
При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3-4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению - операции кесарева сечения.
Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.
Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.
Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, желтый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.
Вопрос 1: Структура и организация родильного дома
Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.
АС имеет следующие основные подразделения:
· - приемно-пропускной блок;
· - физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
· - отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);
· - отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;
· - обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);
· - гинекологическое отделение (25-30%).
Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.
Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.
Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви.
Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден.
В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.
После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.
Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка. Дежурный врач знакомится с "Индивидуальной картой беременной и родильницы", собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.
После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения - только во II отделение.
Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.
Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи. В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами. Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.
В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания.
Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.
(для студентов медицинских факультетов)
Предисловие.
Акушерство – область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.
В настоящее время акушерство стало по-настоящему интегральной наукой, объединившей последние достижения широкого круга фундаментальных медико-биологических наук: клинической микробиологии и иммунологии, медицинской генетики и молекулярной биологии, клинической фармакологии и др.
В акушерстве нет мелочей: иногда именно в них открывается самое главное для принятия правильного решения во имя спасения двух жизней – женщины и её ребенка.
Часто акушерство называют прикладной областью медицины, однако овладение навыками обязательно предполагает наличие глубоких знаний.
Настоящее пособие имеет целью способствовать практическому усвоению знаний по акушеству студентами медиками.
Первое издание получило положительную оценку учащихся, однако развитие акушерства и перинатологии в последние годы потребовало внесения некоторых изменений и дополнений.
Так, в пособие включены материалы по оказанию неотложной помощи новорожденным в соответствии с последними нормативными документами, новая классификация узких тазов, дополнена структура показателей деятельности родильного стационара.
Тема 1.Структура, организация работы и анализ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДИЛЬНОГО
СТАЦИОНАРА.
Цель занятия: Ознакомление с принципами организации стационарной помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и гинекологическим больным, структурой типовых родильных домов, родильных, гинекологических отделений, задачами этих подразделений, необходимой документацией, а также основными показателями деятельности родильного дома.
Место занятия: Учебная комната, отделения родильного дома.
Наглядные пособия: Таблицы с планом типового родильного дома, с изображением пути следования рожениц в родильный блок физиологического и обсервационного отделений, а также учетно-отчетные документы (формы NN3, 25, 96, ПЗ).
Приемное отделение
Приемно-смотровые отделения имеют один фильтр и две смотровые для приема рожениц в первое физиологическое акушерское отделение и во второе (обсервационное) акушерское отделение.
В комнате-фильтре оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры тела, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют температуру, рост, АД и взвешивают; выясняют перенесенные ею инфекционно-воспалительные заболевания до и во время настоящей беременности и особенно перед поступлением в стационар, после чего решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение.
Из фильтра беременная или роженица переводится и смотровую соответствующего отделения.
Смотровые должны иметь свои комнаты для санитарной обработки поступающих женщин с душевой кабиной, санитарным узлом и комнатой для мытья суден.
В комнате для санитарной обработки роженица стрижет ногти.
Область лобка роженицы намыливают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге или пинцете и сбривают волосы. Для каждой роженицы используют отдельное лезвие для одноразового пользования, которое после применения выбрасывают. Бритье в подмышечных впадинах производят отдельной бритвой. Металлические станочки для безопасных бритв после каждого использования кипятят 15 минут, хранят в сухом месте. Потом роженице ставят очистительную клизму. Перед приемом душа ей дают комплект стерильного белья, включающий рубашку, полотенце, пеленку и обеззараженную мочалку. Роженица принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой расфасовке. После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого, ногти на руках и ногах обрабатывают раствором йодоната.
При повышении АД, нарушении кровообращения, при наличии рубца на матке, кровянистых выделений из половых путей и т.п., врач должен решить вопрос об объеме санитарной обработки и лечебных мероприятиях, проводимых в смотровой. Для оказании экстренной помощи в смотровой есть медицинский шкаф с набором необходимых медикаментов и инструментов. Здесь находятся раствор сульфата магния 25%, раствор глюкозы 40%, раствор дибазола 0,5 и 1%, раствор папаверина гидрохлорида 2%, раствор эуфиллина 2,4%, кордиамин, раствор коргликона 0,06%, раствор строфантина 0,05%, раствор пентамина 5%, а также роторасширитель и языкодержатель, фторотан для дачи масочного ингаляционного наркоза, или портативный наркозный аппарат на случай поступления беременных или рожениц с тяжелой формой гестоза.
В приемном отделении обязательно исследуют мочу роженицы на наличие в ней белка. Мочу для исследования берут катетером. Наличие белка определяют методом кипячения.
В смотровой на беременную иди роженицу заводят историю родов (форма 96) и в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родильный блок или отделение патологии беременных, а при наличии показаний ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача.
В структуру родильного блока входят:
а) предродовые палаты;
б) родильные залы;
в) комнаты для обработки новорожденных;
г) палата интенсивной терапии для рожениц с тяжелыми формами гестозов и экстрагенитальной патологией;
д) смотровая комната;
е) подсобные помещения для обработки, сушки клеенок, суден и временного хранения грязного белья, уборочного маркированного инвентаря.
Родильный блок работает при строгом масочном режиме. Маски трехслойные, маркированные. Смена их осуществляется каждые 4 часа.
При заполнении предродовых палат строго выполняется принцип цикличности. Каждая предродовая и соответствующий ей родильный зал работает в течении 1-2 суток, а затем в них проводят генеральную уборку. В это время функционирует вторая предродовая и родзал. В предродовой палате находятся кровати, выкрашенные белой эмалью, или никелированные, процедурный столик, медицинский шкаф для хранения стерильного белья, аппаратура, предназначенная для наблюдения за роженицей и состоянием внутриутробного плода, для обезболивания родов. Каждой роженице при поступлении в предродовую палату выделяется комплект стерильного белья, в который входит рубашка, косынка, пеленка.
Кровати застилаются стерильным бельем только после поступления роженицы. У каждой кровати стоит маркированная скамеечка, окрашенная масляной краской с индивидуальным маркированным судном.
Не реже 2 раз в день в предродовой палате проводят влажную уборку с использованием моющих средств. Один раз в сутки уборку проводят с использованием дезинфицирующих средств. Не менее 3-х раз в сутки осуществляется проветривание.
В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Здесь дежурной акушеркой выполняются назначения врача: внутримышечные инъекции и внутривенные инфузии, выслушивается сердцебиение плода, измеряется АД, выслушивается и просчитывается частота пульса, проводится контроль за характером родовой деятельности (частота, продолжительность, интервалы, интенсивность схваток), динамикой продвижении предлежащей части плода и раскрытием маточного зева, обезболивание родов.
С начала второго периода родов роженица переводится в родильный зал. После перевода роженицы, ее постельное белье собирается в специально выделенную емкость с крышкой, с вложенным в нее клеенчатым и клеенчатобумажным мешком и производится обработка кровати. Металлические части кровати и клеенчатые чехлы на матрацах, подушках обрабатывают раствором дезинфектантов.
При наличии двух родильных залов прием родов осуществляется поочередно. Каждый родильный зал, также как и предродовые, работает в течении 1-2 суток, а затем в нем производят генеральную уборку.
Родильный зал должен быть оснащен кроватями для рожениц, столами (для врача, инструментов, инструментальным акушерским), шкафами для медикаментов и инструментов, табуретом винтовым, 1-2 стульями, передвижным рефлектором, запасным освещением, штативами для капельниц, аппаратом для дачи ингаляционного наркоза, электроотсосом хирургическим.
Роженицу на каталке переводят из предродовой палаты в родильный зал, снимают с нее рубашку и перекладывают на кровать для родов, после чего ей надевают стерильные рубашку, косынку и бахилы.
Для приема родов необходимо использовать стерильный акушерский комплект, желательно одноразового использования. На обеззараженный лоток для приема новорожденного акушерка кладет 2 развернутые пеленки, металлический или резиновый катетер для матери), катетер для отсасывания слизи у новорожденного и один стерильный комплект для первичной обработки новорожденного.
Акушерка в фартуке из непромокаемого материала моет руки перед приемом родов как для хирургической операции, надевает халат, стерильную маску и перчатки.
После рождения и первичного туалета новорожденный переносится в комнату для обработки новорожденных. В этой комнате (находятся пеленальные столики, столик для медикаментов и стерильного масла, тепловые лампы, весы, на внутренней поверхности пеленального столика -сантиметровая лента для измерения роста; шкаф, где находятся аппараты и медикаменты для оказания экстренной помощи новорожденному. В палате для обработки новорожденных детей купают, взвешивают, проводят вторичный туалет (обработка кожных покровов и пупочного остатка), пеленают и переводят в детское отделение.
Родильнице после родов, по необходимости, оказывают хирургическую помощь. Для этого в отдельном шкафу находятся стерильные комплекты инструментов для осмотра и зашивания шейки матки, для зашивания промежности, для производства эпизио- или перинеотомии, для инструментального обследования матки, а также акушерские щипцы и чашечки вакуум-экстрактора.
После оказания необходимой помощи родильница переводится на каталку и остается в родильном блоке под наблюдением врача еще в течении 2-х часов, после чего переводится в послеродовое отделение.
Физиологическое послеродовое отделение
В структуру послеродового физиологического отделения входят послеродовые палаты, смотровая, манипуляционная, процедурный кабинет, подсобные помещения для хранения грязного белья, уборочного инвентаря, для обработки и хранения суден, клеенок. Послеродовые палаты отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. На одну материнскую койку по санитарным нормам должно приходиться 7 куб.м. площади. При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность: одну палату разрешается заполнить родильницами не более 3-х суток.
Каждую родильницу обеспечивают индивидуальным маркированным судном. Кровать застилают постельными принадлежностями непосредственно перед поступлением родильницы из родильного зала, а не заранее. Постельное белье меняют 4 раза в день, в последующие - 2 раза в день. Рубашку, полотенце меняют ежедневно.
Грудные железы родильницы обрабатывают до и после каждого кормления ребенка над раковиной и палате. Родильница моет руки мылом, затем моет грудь мылом и насухо вытирает ее полотенцем.
Перед кормлением каждой женщине выдают косынку и пеленку для подкладывания под новорожденного во время кормления. Для сцеживания молока выдается стерильная банка, накрытая стерильной салфеткой. Молоко после каждого сцеживания собирают медицинские сестры. Детей на кормление приносят каждые 3 часа, ночной перерыв - 6 часов.
Ежедневно, не менее трех раз и день, производят влажную уборку послеродовых палат, коридоров и всех подсобных помещений. Один раз за сутки уборку производят с использованием дезинфицирующих средств.
Грязное белье собирают в специальный бак с плотно закрывающейся крышкой с вложенным в него хлопчатобумажным или клеенчатым мешком. Чистое белье хранят в специальном шкафу для чистого белья.
В послеродовом отделении родильница находится в течении 4- 5 суток, выписку производят на 5 сутки. В течении этого времени за женщиной осуществляется постоянный контроль со стороны врача отделения.
Врач осуществляет ежедневные обходы, делая соответствующие назначения. В отделении, по необходимости, родильницам проводится обследование, терапия экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности. Производится обработка швов наружных половых органов.
При появлении у родильниц или новорожденных первых признаков заболеваний, их переводят во второе акушерское (обсервационное) отделение или в специализированный стационар. Средняя продолжительность пребывания родильниц на койке – 7 суток.
Отделение новорожденных
Общее количество коек отделения новорожденных детей в родильных домах составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения.
Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей, и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой внутричерепной родовой травмы, перенесших длительную внутриутробную гипоксию, новорожденных, родившихся при оперативных родах.
Санитарная норма площади на 1 койку новорожденного физиологического отделения составляет 3,0 кв.м., в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и родившихся в асфиксии санитарная норма площади составляет 4,5 кв.м. на 1 койку ребенка. Температура в палатах должка поддерживаться в пределах 22-24 о C, а влажность воздуха-60%.
Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помещают детей одного и того же возраста (с разницей в сроке рождения до 3-х суток). На одного ребенка в сутки необходимо 20-25 пеленок.
Для лучшей изоляции новорожденного большие палаты до потолка разделяют перегородками. Для хорошего зрительного контроля медицинского персонала за детьми среднюю часть перегородки делают стеклянной.
С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливается стол для медицинской сестры, шкаф для хранения суточного запаса белья.
На каждом посту для новорожденных устанавливаются детские кровати, медицинские весы для взвешивания новорожденных детей, пеленальный стол. Палаты оснащаются стационарными бактерицидными лампами и обеспечиваются стационарной проводкой кислорода.
Ежедневную влажную уборку палат производит не реже 3-5 раз с использованием дезинфицирующих растворов. После влажной уборки палаты проветривают и облучают бактерицидными лампами. Уборку и проветривание палат производят во время кормления новорожденных. Генеральную уборку детских палат проводят после выписки новорожденных из стационара.
Перед выпиской здоровых доношенных детей на 4-5 день жизни осуществляется первичная вакцинация. Применяют вакцину БЦЖ внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл, по желанию женщины проводится вакцинация против гепатита.
Палаты для новорожденных выделяют и в обсервационном отделении.
Здесь находятся дети:
Рожденные в этом отделении,
Поступившие в родильный дом с матерью после родов, происшедших вне родильного дома,
Переведенные из-за заболевания матери из физиологического отделения,
а также дети, родившиеся с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и родившиеся массой менее 1000 г.
Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза.
Количество коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует количеству послеродовых коек и должно быть не менее 20% от общего числа акушерских коек в стационаре.
Обсервационное отделение
Число коек обсервационного отделения должно соответствовать 20-25% расчетного количества акушерских коек отделений родильного дома.
Показаниями для госпитализации в обсервационное отделение служат:
1) контакт с инфекционными больными беременной и роженицы;
2) повышение температуры свыше 37,5 о С, с невыясненным диагнозам без признаков какой-либо инфекции;
3) заболевания кожи;
4) мертвый плод;
5) начавшийся поздний выкидыш без признаков инфекции;
6) родильницы после домашних и уличных родов;
7) ОРВИ;
8) диарея;
9) длительный безводный период (свыше 12 часов);
10) воспалительные заболевания наружных половых органов, влагалища (вульвит, кольпит).
Кроме того, в обсервационном отделении находятся родильницы, переведенные из физиологического послеродового отделения вследствие повышения температуры, расхождения швов, появления признаков ОРВИ, диареи и соответствующих осложнений у новорожденных.
Создание обсервационного отделения продиктовано положением о принципах работы акушерского стационара; это предотвращает контакт инфицированных женщин со здоровыми роженицами и родильницами.
В структуру обсервационного акушерского отделения входят:
а) приемное отделение;
б) родильный блок;
в) послеродовое отделение;
г) отделение новорожденных;
Принципы работы структурных подразделений обсервационного отделения аналогичны принципам работы соответствующих подразделений физиологического отделения.
Отделение патологии беременных
Отделение патологии беременных должно составлять не менее 30% расчетного количества акушерских коек родильного дома до полного удовлетворения потребности в них. Показаниями для госпитализации в отделение патологии служат:
1) ранние и поздние токсикозы беременных;
2) угрожающее преждевременное прерывание беременности;
3) многоводие;
4) многоплодие;
5) кровотечение во время беременности;
6) узкий таз;
7) поперечное или косое положение плода;
8) тазовое предлежание плода;
9) неразвивающаяся беременность;
10) резус-конфликт;
11) экстрагенитальная патология при беременности сроком свыше 22 недель;
12) анемия беременных;
13) аномалия развития внутренних половых органов.
Планировка отделения патологии беременных должка предусматривать возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу.
В структуру отделения входят: палаты для беременных, смотровая, манипуляционная, процедурный кабинет и подсобные помещения.
Гинекологическое отделение
Гинекологическое отделение родильного дома должно составлять не более 1/3 общего числа коек родильного дома. В это отделение госпитализируются женщины, страдающие различными заболеваниями женских половых органов, а также беременные до 22 недель. Прием больных осуществляется через отдельный приемный покой.
В структуру отделения входят палаты, смотровая, процедурный кабинет, манипуляционная, перевязочная, а также оперблок, малая операционная, палаты интенсивной терапии. Палаты в отделении должны быть профилированными.
Основные задачи:
· санитарная обработка;
· оказание неотложной помощи;
· Оказание специализированной помощи женщинам в период беременности, в родах и в послеродовом периоде;
· Обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным в период пребывания в роддоме;
· Анализ причин акушерских и экстрагенитальных осложнений у беременных, и у женщин, больных гинекологическими заболеваниями;
· Разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных гинекологических заболеваний;
· Повышение квалификации врачебного, среднего и младшего медперсонала.
В настоящее время предусмотрено семь категорий родильных домов, в зависимости от количества коек в них (20, 40, 60, 80, 100, 120, 150), но в крупных городах имеются роддома по типовым проектам на 230 коек.
Медицинская помощь женщинам и детям должна оказываться поэтапно:
1) - подготовка будущей матери к материнству.
2) - комплекс мероприятий по антенатальной охране плода, осуществляемая специализированными акушерско-гинекологическими учреждениями, санаториями для беременных.
3) - интранатальная охрана плода - рациональное ведение родов и другие мероприятия в акушерских отделениях роддомов и акушерских отделениях больниц.
4) - лечебная помощь новорожденным в отделениях новорожденных родильных домов и детских больниц.
5) - охрана здоровья детей дошкольного возраста, осуществление профилактических мер.
6) - охрана здоровья детей школьного возраста.
Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением диспансерного типа и одним из основных ЛПУ по оказанию акушерско-гинекологической помощи населению. На Украине имеется всего 464 женских консультаций.
Основные задачи:
1) оказание лечебной и профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.
после родов.
2) Снижение материнской и перинатальной смертности.
3) Снижение невынашиваемости беременности.
4) Оказание лечебной помощи при гинекологических заболеваниях
5) Подготовка беременных к родам
6) Организация борьбы с абортами
7) Оказание социально-правовой помощи женщинам.
Женская консультация осуществляет свою работу по территориально-участковому принципу.
СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
ШТАТЫ. Один акушерско-гинекологический участок включает 3 300 женщин всех возрастов старше 15 лет. На одном акушерском участке работает один врач акушер-гинеколог, одна акушерка, которая обслуживает до 4000 беременных и гинекологических больных в год. Врач-терапевт: 1 ставка на 60тыс. женского населения. Врач-стоматолог: 1 ставка на 100 тыс. взрослого женского населения.
Виды специализированной акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: гинекология детского возраста;
Бесплодие:
Гинекологическая эндокринология;
Медико-генетическая консультация:
Патология климакса;
Онкогинекология:
Невынашиваемость беременности.
Участковый принцип позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами. Это способствует своевременному выявлению беременных женщин, решению вопросов о возможности сохранения беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболеваниями, их обследованию, а так же совместному диспансерному наблюдению.
На промышленных предприятиях врач акушер-гинеколог работает по установленному для всех врачей цеховому принципу, обслуживая от 1500 до 2000 женщин. Врач и акушерка должны иметь точный список проживающих и работающих женщин старше 15 лет на своём уча-
Наиболее целесообразной системой работы врачей акушеров-гинекологов является система чередования, при которой врач женской консультации через 1,5-2 года работает по 3-4 мес. в стационаре. Кроме того врачи женской консультации 2 раза в месяц дежурят в стационаре объединённого роддома. Обычно врач акушер-гинеколог строит свою работу, чередуя приёмы в утренние и вечерние часы.
Организация помощи беременным: при первом обращении беременной в женскую консультацию на неё заводят индивидуальную карту беременной и родильницы (учётная форма S №111/У), куда заносят паспортные данные, данные собранного анамнеза, данные общего осмотра женщины. При нормальном течении беременности женщина посещает консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза во вторую и после 32 нед. 3-4 раза в месяц.
В среднем беременная должна посетить консультацию 15-16 раз. Таким образом, антенатальная охрана плода (38,694) является одной из наиболее важных задач в деятельности женской консультации.
Лабораторное обследование беременных:
1) Анализ крови 3-4 раза за весь период беременности; группа крови.
2) Анализ мочи при каждом посещении женской консультации.
3) Реакция Вассермана и на резус принадлежность крови - дважды.
4) Ультразвуковое обследование: УЗД - дважды на 16-18 неделе беременности и на 22-24 неделе беременности.
В женской консультации формируется, так называемая, "школа матерей" (с 16 нед. беременности), а начиная с 34-35 нед. беременности проводят с беременными занятия по психологической подготовке к родам.
Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме па руки каждой беременной выдаётся "Обменная карта родильного дома, \/ род. отделения больницы" (уч.ф. №113/у).
Эту карту беременная передаёт врачу при поступлении в стационар роддома. В консультации должны особое внимание уделять беременным с патологией т.н. группе риска, которая определяет повышенный риск развития перинатальной смертности новорожденных; 2/3 детей из числа умерших в перинатальный период - из группы риска. Здесь должно иметь место интенсивное наблюдение в период беременности и на 36 педеле необходимо решить вопрос о сроках родоразрешения.
Важным моментом в ведении беременной женщины является своевременное определение дородового отпуска. Ошибки выдачи составляют в среднем 11,7% к числу женщин получивших дородовый отпуск: 6,1% ранее установленного срока и 5,6% - позже установленного срока. Позднее обращение беременных в женскую консультацию не позволяет врачу выявить возможную патологию в течении беременности, и правильно определить срок дородового отпуска.
С целью обследования жилищно-бытовых условий беременных осуществляется патронаж беременных. Первый патронаж осуществляется через 2 иед. после того как женская консультация взяла на учёт беременную женщину. В послеродовом периоде женщины нуждаются в обязательном наблюдении медработников. Женщина должна посетить врача акушера-гинеколога не позднее 2-3 нед. после родов, повторно при нормальном протекании послеродового периода через 4-5 нед. т.е. перед концом декретного отпуска. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Медико-генетическая консультация по показаниям (рождение детей с врожденными анамалиями, мертво-рожденные и т.д.)
Обследование беременных проводят врачи:
1. акушер-гинеколог;
2. отоларинголог,
3. терапевт: осмотр беременных 2 раза в течении беременности;
4. стоматолог и другие специалисты осмотр по показаниям.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Основные качественные показатели деятельности женской консультации:
1) Полпота охвата беременных диспансерным наблюдением:
Число беременных, состоявших под
наблюдением в данном году Х100
Число всех беременных, родивших в "
данном году.
2) Своевременность постановки на учет беременных в женской консультации.
Раннее поступление беременных на учет в женскую консультацию:
сроком до 12 нед. беременности ____________________ XI00
Общее число беременных, поступивших
под наблюдение консультации в отчётном году.
3) Позднее поступление беременных на учет в женскую консультацию:
Число беременных, поступивших под наблюдение женской консультации со
сроком свыше 28 недель _________________________________ XI00
общее число беременных, поступивших под наблюдение консультации в отчётном году.
4) Полнота обследования беременных:
Охват беременных, обследованных
на резус - принадлежность ______________________ Х100
Число беременных, закончивших беременность в отчетном году (роды + аборты)
Частота посещений консультации до родов (после родов) женщинами, родившими
в отчётном году _____________________________________ Х100
Число родивших женщин из числа поступивших
под наблюдение женской консультации в отчётный год
5) Исходы беременности определяет соотношение между родами и абортами
Число женщин, закончивших беременность
родами (в срок и преждевременно)
XI00
Общее число женщин, закончивших - беременность (родами + абортами)
6) Число женщин, закончивших беременность
Преждевременными родами ____________________ XI00
Число женщин, закончивших беременность родами (в срок и преждевременно)
7) Частота ошибок в установлении срока родов
Число беременных родивших ранее установленного срока на 15 дней и более Х100 Число родивших женщин, получивших дородовый отпуск
Число беременных родивших позже
Установленного срока на 15 дней и более XI00
Число родивших женщин, получивших
дородовый отпуск. Учетная медицинская документация. Журнал записи помощи родильницам на дому ф.Ж)32\
Стационар родильного дома, или родильного отделения больницы
К задачам его работников относятся:
· обследование беременных, рожениц и гинекологических больных;
· санитарная обработка;
· своевременное выявление беременных с подозрением на инфекционное заболевание и последующая госпитализация в обсервационное отделение;
· распределение беременных по соответствующим отделениям;
· оказание неотложной помощи;
· информационно-справочное обеспечение.
СТУКТУРА СТАЦИОНАРА РОДИЛЬНОГО ДОМА
Особенности работы заведующих отделениями акушерского (гинекологического) и новорожденных заключаются в поддержании связей с женской консультацией, женской поликлиникой и другими ЛПУ по решению вопросов преемственности в обслуживании женщин и детей, подготовки первых к госпитализации и других к передаче под наблюдение детской поликлиники, а также организации их социально-правовой защиты.
Акушер-гинеколог соответствующего отделения стационара непосредственно обеспечивает прием беременных и больных, проводит обследование, делает назначение, заполняет документацию.
Во время пребывания беременной в предродовой палате врач наблюдает за ее здоровьем и состоянием плода, принимает роды. Акушерка может оказывать медицинскую помощь при неосложненных родах.
Врач гинекологического отделения обследует и лечит больных, контролирует выполнение назначений.
Акушерка акушерского отделения готовит женщин к осмотру врача, оказывает ему помощь при проведении манипуляций и оперативных вмешательств, осуществляет отдельные манипуляции, принимает неосложненные роды и проводит первичную обработку новорожденных, несложные лабораторные исследования. В случае патологического течения родов и послеродового периода она срочно вызывает врача.
Врач и акушерка заботится о внедрении современных методов лактации.
Педиатр отделения (палаты) новорожденных проводит лечебно-профилактические мероприятия по обеспечению их физического, нервно-психического развития, ухода, обследования, вскармливания.
Медицинская сестра осуществляет наблюдение за новорожденными и лечение соответственно рекомендациям врача, оказывает ему помощь при выполнении манипуляций, контролирует правильность материнского кормления, а также обеспечивает смешанное, искусственное вскармливание тем новорожденным, которые его требуют.
В сельской местности акушерско-гинекологическая помощь осуществляется поэтапно:
1) Этап: в ФАПах, сельских врачебных амбулаториях, выездных врачебных амбулаториях;
2)Этап: в женских консультациях ЦРБ и районных больницах;
3) Этап: в базовых женских консультациях областных больниц.
Гинекологическое отделение. 40% всего коечного фонда родильного дома,
В стационаре имеется "журнал учета приёма беременных, рожениц и родильниц" (учётная форма №002/у) и история родов (учётная форма Ж)96/у); журнал учета новорожденных (ф. №152\у); журнал учета случаев перинатальной смерти (ф. №153\у); карта развития новорожденного (ф. №097\у).
По существующему положению на акушерские койки приходится 60% и на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных учреждений.
Планировка помещений родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, т.е. первое, второе акушерские и гинекологическое отделения должны быть пазобптены.
В каждом акушерском отделении выделяют следующие структурные подразделения:
Родовой блок,
Послеродовые палаты и палаты для новорожденных Родовой блок имеет в своём составе:
1) Предродовую (10-12% всего количества коек в отделении).
2) Родовую (б - 7% коек).
3) Палаты или комнату для новорожденных.
4) Изолятор для тяжелобольных женщин.
5) Большую и малую операционные.
Неосложнённые роды при головном предлежании ведутся акушеркой, все остальные роды должны проводиться врачом.
Первый туаггет новорожденного проводится непосредственно r родзатте.
Через 2-2,5 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, новорожденного в палату новорожденных. Кровати матери и ребёнка имеют один и тот же номер.
В отделение патологии беременности госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности и т.д. Здесь желательно иметь небольшие палаты и распределять беременных по профилю патологии.
Отделение новорожденных. Число коек должно соответствовать койкам в акушерском отделении. В этом отделении, больше, чем в любом другом должен соблюдаться санитарно-гигиенический режим. В отделении должны быть боксироваипые палаты для недоношенных детей. Ежедневно данные наблюдения за ребёнком вносят в историю развития ребёнка (ф.№ 112/у)
Специализированная стационарная медицинская помощь:
Акушерско-гинекологическая помощь: её развитие в последние годы значительно улучшили показатели и уровень медпомощи на Украине. Во многих городах 20-30% всего коечного фонда стационаров составляют специализированные койки. В последние годы также созданы специализированные отделения для женщин с экстрагенитальной патологией и для женщин с определёнными видами акушерских осложнений.
В последние годы расширен объём научных исследований, необходимых практическому здравоохранению: это и по лечению бесплодия, создаются центры охраны материнства и детства, укомплектованные сложной отечественной и зарубежной аппаратурой для диагностики (пол плода определить) и лечения, разрабатываются иммунологические взаимоотношения органов матери и плода, контрацепции; но это усилия врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков, иммунологов, морфологов, эмбриологов и др. специалистов.
Деятельность стационара родильного дома (акушерское и гинекологическое отделение).
1) Материнская смертность:
Число умерших беременных от начала беременности
(внематочная беременность, аборты), рожениц и родильниц
в течение 42 дней после прекращения беременности × 100000
Число родившихся живыми детей за определенный
Период (год, квартал, месяц)
дней после прекращения беременности X 100 000
число родившихся живыми детей за определённый период (год, квартал, месяц)
2) Перинатальная смертность (мертворождаемость + раняя неонатальная смертность)
Число детей, родившихся мёртвыми + число детей
умерших в первые 6 суток
X 1000
Число всех детей, родившихся живыми и мёртвыми
3) Частота мертворождеиий:
Число детей родившихся мёртвым X 1000
Общее число родившихся (живыми и мертвыми)
4)Частота применения обезболивания в родах: Число родов с применением психопрофилактической подготовки и медикаментозным обезболиванием X 100 общее число принятых родов
4) Частота послеродовых осложнений и заболеваний у родильниц,
5) Частота и обоснованность применения акушерских операций и пособий.
7) Заболеваемость новорожденных.
8) Среднегодовая занятость койки Число койко-дней
,Дней проведенных беременными, роженицами и родильницами в стационаре
среднегодовое число коек фактически развернутых
9) Оборот (функция койки):
Число прошедших через отделение женщин
Среднегодовое число коек
10) Средняя длительность пребывания больного на койке:
Число койко –дней проведенных беременными, роженицами и родильницами
Число выбывших (выписанных и умерших)
З.Самостоятельная аудиторная работа студентов.
Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.
Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других специальностей (по показаниям).
В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней.
Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.
Структура родильного дома: пять обязательных отделений:
Приемно-пропускной блок (приемное отделение).
1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа акушерских коек.
2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.
Отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.
Отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.
Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть:
лаборатория,
рентген-кабинет,
кабинет УЗИ,
физиотерапевтический кабинет,
выписная комната,
хозяйственная служба.
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.
Организация работы родильного дома (РД).
1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у) . Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у) , производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.
2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы :
1) родовой блок - имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении); родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных детей.
кой консультаия современных форм и методов контрацепции)2) послеродовые палаты;
3) палаты (отделение) для новорожденных.
Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.
Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.
3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у) . Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.
4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.
5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:
Строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);
Обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;
Соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);
Правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;
Соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.
6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре , оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре .
Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).
Показатели деятельности родильного дома:
1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность:
Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки, промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.
2. Патологические роды:
а) частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):
3. Послеродовая заболеваемость:
а) частота осложнений в послеродовом периоде:
б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:
4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):
5. Показатели смертности:
а) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного дома):
б) показатель материнской смертности -- рассчитывается для административной территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):
в) мертворождаемость:
Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах
г) показатель неонатальной смертности:
д) показатель ранней неонатальной смертности:
е) показатель поздней неонатальной смертности:
ж) показатель постнеонатальной смертности.
Великий Новгород, 2011г.
I. Цель занятия.
1. Ознакомить студентов со структурой, организацией работы родильного стационара.
2. Уметь диагностировать беременность.
3. Знать мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний у беременных.
II. Основные вопросы темы.
1. Структура родильного стационара.
2. Таз, основные размеры.
3. Масса, рост доношенного новорожденного.
4. Признаки беременности.
5. Определение срока беременности и предполагаемого срока родов.
6. Методы исследования беременных.
7. Оценка состояния внутриутробного плода.
8. Наблюдение за беременной в женской консультации.
9. Роль стоматолога в наблюдении за беременной в женской консультации.
III. Блок дополнительной информации.
Структура и организация работы родильного стационара
Типовыми учреждениями, оказывающими акушерскую и гинекологическую помощь в городах, являются женские консультации (в составе родильного дома, реже самостоятельно), родильный дом, акушерско-гинекологическое отделение больницы. В сельской местности помощь женщинам оказывается на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) – доврачебная помощь и в женской консультации родильном и гинекологическом отделениях Центральной районной больнице (ЦРБ).
Женская консультация – профилактическое учреждение, оказывающее всестороннюю медицинскую помощь женщинам во все периоды ее жизни. В женской консультации кроме акушеров-гинекологов работает терапевт и стоматолог. При необходимости консультации других специалистов беременные направляются в поликлинику. В крупных городах организуются специализированные учреждения “Брак и семья”, “Планирование семьи” и др.
В состав родильного дома входят женская консультация и стационар. В структуре акушерского стационара должны быть следующие отделения: приемно-пропускной блок, родильное отделение (родовой блок), послеродовое физиологическое отделение (I отделение), обсервационное (II отделение), отделение новорожденных, отделение патологии беременных. В крупных родильных домах может быть гинекологическое отделение.
В родильном доме должно быть два приемно-пропускных блока, изолированных друг от друга. Один для приема беременных и рожениц не имеющих признаков инфекции, другой для подлежащих изоляции (поступают в обсервационное отделение).
Родовой блок – состоит из предродовых палат и операционной и палаты интенсивной терапии. Предродовые и родовые палаты должны быть в удвоенном количестве, для проведения систематической уборки. В настоящее время в крупных родильных домах женщины рожают в отдельной палате. В состав родового блока должна входить палата на 1-2 койки для рожениц с тяжелыми формами позднего гестоза, экстрагенитальных заболеваний. Родовое отделение должно быть строго изолировано и обеспечено всем необходимым для оказания срочной медицинской помощи (наборы инструментов для различных акушерских операций, запас крови и кровезаменителей, лекарственных веществ и др.).
Послеродовое физиологическое отделение – в нем находится 40-50% коек акушерского стационара. Помимо расчетного количества коек, в отделении необходимо иметь дополнительно 10% так называемых резервных коек, что позволяет строго соблюдать цикличность заполнения освобождающихся палат. То же относится и к отделению новорожденных. В работе отделения исключительно большое значение имеет профилактика послеродовых заболеваний. Тщательный уход за родильницами, своевременная изоляция в обсервационное отделение.
Обсервационное акушерское отделение . В нем оказывается медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, которые являются или могут явиться источником инфекции и не подлежат приему в физиологическое отделение. Обсервационное отделение должно быть особо строго изолировано от других отделений родильного дома, а его персонал не должен контактировать с персоналом других отделений. Для персонала должна быть организована отдельная раздевалка, душ и т.д. Внутри отделения следует соблюдать профилизацию палат в целях изоляции одних больных от других (отдельные палаты для больных гриппом, здоровых матерей, находящихся в отделении в связи с заболеванием ребенка и т.д.). Родовые палаты должны быть только однокоечные; этих палат должно быть не менее двух. Общее число коек должно составлять 30 - 35% коечного фонда акушерских отделений. В обсервационном отделении также необходимо иметь резервные койки.
Отделение для новорожденных делится на две части. В одной из них (наибольшей по числу коек) содержатся здоровые новорожденные, матери которых находятся в физиологическом отделении, вторая часть входит в состав обсервационного отделения. Общее число коек в отделении для новорожденных должно соответствовать числу коек физиологического и обсервационного отделения (с добавлением резервных коек). Особые палаты необходимо выделить для недоношенных детей, для новорожденных с родовой травмой и т.п. во втором отделении палаты для новорожденных должны быть боксированными, кроме палат необходимо иметь изоляторы со шлюзом, стерилизационную, комнаты для персонала.
Отделение патологии беременных . Предназначено для дородовой госпитализации беременных, нуждающихся в наблюдении и лечении в условиях стационара. Число коек должно составлять не менее 30 - 35% всех коек акушерского стационара. Желательно иметь палаты не более чем на 4 койки, а несколько палат на 1-2 койки. Это позволяет профилизировать коечный фонд отделения. Желательно предоставить беременным возможность прогулок.
В настоящее время в роддомах практикуется совместное пребывание матери и ребенка. Для совместного пребывания должны быть одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палат происходит в течение одних суток. Грудное вскармливание проводят по “требованию” младенца.
Для различных помещений родильного дома установлены определенные размеры. Так площадь однокоечной палаты для женщин определена из расчета 9 м 2 (палата со шлюзом 12 м 2), на две койки и более – из расчета 7 м 2 на койку. Палата для новорожденных на одну кроватку – 6 м 2 , на две – 8 м 2 , на три – 9 м 2 , на четыре и более из расчета 2,5 м 2 на кроватку. Установлены площади родовых палат – 24 м 2 на одну кровать, 36 м 2 – на две.
Особое внимание должно быть уделено санитарно-гигиеническому режиму работы в акушерском стационаре!!!
Женский таз
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. До 16-18 лет тазовая кость состоит из 3-х костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящей образуется единая – безымянная кость.
Различают большой таз и малый. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия. Большой таз доступен для исследования и имеет 4 основных размера:
1. Distantia Spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошной кости 25 – 26 см
2. Distantia Cristarum- расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошной кости 28 – 29 см
3. Distantia Trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей 30 – 31 см
4. Conjugata Externa (наружная коньюгата) – расстояние между веорхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой 20 – 21 см.
В малом тазу различают 4 плоскости: плоскость входа, широкой, узкой части малого таза и выхода. Один из основных размеров малого таза – прямой размер входа (истинная коньюгата). – это расстояние от верхненаружного края симфиза до кресцового мыса -11 см. Размеры малого таза не доступны измерению. По размерам большого таза обычно судят о размерах малого таза.
Плод как объект родов
Доношенный плод при сроке беременности 37-41 нед. имеет следующие размеры: длина 48-53 см (в среднем 50-52 см), массу 3200-3500 г с колебанием от 2500 г и выше. Длина плода более постоянная величина, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.
Наибольшее значение для родового акта имеет форма и размеры головки плода. Головка плода имеет наибольшую плотность и она испытывает наибольшее затруднение при прохождении по родовому каналу.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной кости (основная кость черепа плода).
Основные размеры головки зрелого плода:
1. малый косой – от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки – 9,5 см, окружность – 32 см
2. прямой размер – от надпереносья до затылочного бугра – 12 см, окружность 34 см
3. большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра 13 – 13,5 см, окружность 38 - 42 см
Размеры туловища имеют меньшее значение из-за податливости мягких тканей:
1. размер плечиков - 12 см, окружность – 35 см
2. поперечный размер ягодиц – 9 – 9,5 см, окружность - 28 см.
